Кто такой врач-клинический фармаколог?

Екатерина Елисеева — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава России по Дальневосточному федеральному округу, победитель Х Всероссийского конкурса «Лучший врач» в номинации «Врач — клинический фармаколог», автор более 450 научных и учебно-методических работ

локация интерьеры экстра-класса > пайл
фото Сергей Горьков
текст Александр Попов
стиль BOUTIQUE PALLADIO
образ Итальянский центр красоты и спа Aldo Coppola

Екатерина Валерьевна, будем откровенны: многие наши читатели не знают, кто такой врач — клинический фармаколог, чем он занимается, и путают клинического фармаколога с фармацевтом…
Да, действительно, такие ситуации возникают, поэтому давайте уточним. Фармацевт — это специалист, который занимается производством и продажей лекарственных средств. А клинический фармаколог — это врач, — терапевт, педиатр, или врач общей практики, — получивший второй сертификат по специальности «Клиническая фармакология», и специализирующийся в области применения и обращения лекарственных средств.
А в чем заключается функция клинического фармаколога?
Клинический фармаколог в номенклатуре врачебных специальностей занимает, на наш взгляд, особое место, потому что, в отличие от других врачей, у данного специалиста две трудовые функции. Первая — клиническая. Вторая — организационно-аналитическая.
Клиническая функция подразумевает лечебно-консультативную работу. К врачу — клиническому фармакологу обращаются врачи других специальностей, когда необходимо проконсультировать пациента, не отвечающего на «стандартизированное» лечение. Для лечения большинства заболеваний разработаны протоколы и стандарты, основанные на результатах клинических исследований, в ходе которых изучается эффективность и безопасность той или иной медицинской технологии, будь то лекарственная терапия, новый метод обследования или оперативное лечение. Это общемировая практика. Таким образом, создается стандарт, который является основой для принятия клинических решений и алгоритма ведения пациента — диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.

Однако не каждый пациент, как «биологическая система», и не каждый клинический случай укладываются в «прокрустово ложе» стандартизации. На стандартизированное лечение, по данным как зарубежных, так и отечественных специалистов, «не отвечают» от 15% до 75% пациентов. В тех случаях, когда причина отсутствия эффекта фармакотерапии или развития нежелательной лекарственной реакции неясна, коллеги приглашают врача — клинического фармаколога, который помогает лечащему врачу разобраться в сложившейся ситуации. В дальнейшем, в зависимости от результатов проведенной консультации, принимается решение о коррекции лекарственной терапии, или отмене/замене препарата.
А почему это может происходить?
Одна из причин — уникальные генетические особенности, в силу которых у пациента возникают индивидуальные, иногда – непредсказуемые, изменения метаболизма, выведения или накопления лекарственного средства, вплоть до «парадоксальной» реакции органов и систем.
Очень часто клинического фармаколога пригашают на консультацию по вопросам назначения антибактериальных препаратов. Часто информация, указанная в инструкции к антибиотику, не совпадает с реальными клиническими обстоятельствами, и не потому, что антибиотики, бактерии, или инфекционные заболевания плохо изучены. Из-за активного, даже агрессивного применения антибактериальных препаратов (причем не только в медицине), мы получили штаммы супербактерий, резистентных (устойчивых) к антимикробным средствам. Между тем, ближайшие десять лет не предвидится синтеза новых антибиотиков с новым механизмом действия. Поэтому постоянно возникает необходимость в дополнительной интерпретации результатов микробиологического исследования, уточнения механизма резистентности конкретного возбудителя к конкретному антибиотику, и коррекции протокола лечения в соответствии с этой информацией. Очень важно к клиническому фармакологу обращаться своевременно, а не после того, как были применены 3–4–5 и более схем антибактериальной терапии, и все они оказались неуспешными. Ведь каждый день неадекватной антибактериальной терапии (особенно если речь идет о пациенте в тяжелом состоянии) может оказаться критическим.
То есть можно сказать так: «В любой непонятной ситуации обращайся к врачу — клиническому фармакологу». Вы рассказали о том, что к клиническим фармакологам обращаются коллеги. Может ли к ним обратиться сам пациент напрямую?
Да, безусловно. Клинический фармаколог должен быть в любой крупной медицинской организации. Например, ставка врача – клинического фармаколога вводится в поликлинике, если число посещений в смену не менее 500. Если же объем работы еще больше, в поликлинике или стационаре создается отдел клинической фармакологии.
Расскажите, какие вопросы, с которыми сегодня сталкивается врач — клинический фармаколог, самые актуальные.
Одно из приоритетных направлений нашей работы — консультации беременных. В репродуктивный период вступает поколение с невысокими показателями здоровья. Будущие родители часто принимают лекарственные средства для лечения хронических заболеваний, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям, а также нередко занимаются самолечением. При этом в нашем обществе недостаточно, на наш взгляд, развита культура отношения к своему здоровью касательно применения лекарственных препаратов, в том числе — в период планирования беременности. Мне вспоминается эпизод из одного американского реалити-шоу. Участнице шоу врач выписал лекарство «от простуды», но в инструкции к препарату было указано, что его нельзя применять во время беременности. Прочитав об этом, девушка на всякий случай сделала тест на беременность, и таким образом узнала, что ждет ребенка.
Мы же, как правило, имеем дело совсем с другими реальными историями, например: «Мы с молодым человеком пытались «завести» ребенка. Несколько месяцев/лет у нас ничего не получалось. Решили махнуть на все рукой, поехали в отпуск в экзотическую страну, там хорошо «отдыхали», сильно заболели, лечились какими-то лекарствами, купленными в первой попавшейся аптеке. А вернувшись, узнали о том, что беременны!» Или, например, женщина неумышленно принимает «сильнодействующее» лекарственное средство, еще не зная, что ожидает ребенка, такое тоже случается.
А чем клинический фармаколог может помочь в подобных случаях?
Совместно с медицинским генетиком клинический фармаколог уточняет, на каком сроке беременности осуществлялся прием препарата, и был ли субстрат для нежелательного воздействия лекарства на плод. Довольно часто, кстати, несмотря на закономерное беспокойство пациентки, подобный негативный прогноз не подтверждается.
В настоящее время мы, совместно с коллегами из Санкт-Петербурга и Белгорода, работаем над созданием Русского тератологического регистра, содержащего консолидированную информацию обо всех установленных на наших территориях эпизодах негативного влияния лекарств на плод. Анализируя такие случаи, отслеживая причинно-следственные связи между приемом лекарственных средств и состоянием здоровья детей, мы формируем единую информационную базу для врачей всех специальностей. Это очень нужная и важная работа, потому что клинические исследования с участием беременных не проводятся.
То же самое относится и к педиатрии, ведь клинически исследования с участием детей, как и беременных, запрещены. Поэтому практически в любой инструкции к лекарственному препарату имеются указания на возрастные ограничения. Между тем, по жизненным показаниям применение лекарственных средств у детей необходимо, поэтому в случаях, когда лекарственное средство используется вне инструкции («off-label»), консультация клинического фармаколога обязательна. В идеале, любая медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь детям, должна создавать у себя службу клинической фармакологии.
Еще одно важное направление нашей работы – фармакотерапия в геронтологии, то есть применение лекарств у пожилых, в том числе, — депрескрайбинг.
Клинический фармаколог, может быть, еще отличается от своих коллег тем, что часто думает не о том, какой бы еще препарат назначить, а о том, без какого лекарства пациенту можно было бы обойтись. Депрескрайбинг — новый тренд в фармакологии, суть которого заключается в том, чтобы подобрать «минимально достаточную» фармакотерапию пациенту, имеющему несколько сопутствующих заболеваний, то есть отказаться от избыточной лекарственной нагрузки, с сохранением эффективности лечения.
Таким образом, все случаи, связанные с осложнениями лекарственной терапии, отсутствием ответа на лечение, назначением пяти и более препаратов, фармакотерапии у детей, беременных, пожилых и пациентов, чей клинический статус не укладывается в стандартизированную инструкцию, — все это обязанность врача — клинического фармаколога. Также клинический фармаколог осуществляет мониторинг концентраций лекарственных средств, например, у пациентов, получающих цитостатики после трансплантации (для предотвращения реакции отторжения), противосудорожные средства и другие сильнодействующие препараты.

Вы упомянули и второй блок компетенций врача — клинического фармаколога — организационно-аналитический…
В первую очередь это направление связано с формированием формуляра для медицинской организации. Формулярный перечень, — это список препаратов, носящий рекомендательно-ограничительный характер, и рекомендованный для применения в конкретном учреждении здравоохранения, в зависимости от профиля оказания медицинской помощи.
А по каким принципам лекарственные средства отбираются для формуляра?
Основной критерий отбора – доказанная клиническая эффективность. С этим, к сожалению, не все благополучно. Многие производители, мягко говоря, искажают информацию о своем препарате, преувеличивая его терапевтическую ценность и замалчивая нежелательные реакции, либо приписывают лекарству несуществующие эффекты и выдумывают показания для назначения.
Второй критерий – фармакоэкономическая целесообразность, то есть оценка эффективности применительно к стоимости. Существует целый ряд фармакоэкономических методов анализа, позволяющих оценить использование лекарственного средства для отдельного пациента, для медицинской организации и общества в целом. Особое значение фармакоэкономический анализ приобретает при оценке эффективности лекарственных вмешательств на уровне субъекта, когда речь идет о краевых (областных) программах, и на уровне федеральных программ, — например, льготного лекарственного обеспечения или «14 высокозатратных нозологий».
При планировании лекарственного обеспечения на уровне субъекта или федерации дополнительно оценивается влияние затрат на бюджет. В силу несовершенства действующего законодательства возможны случаи, когда на препараты с недоказанной терапевтической эффективностью тратятся весьма существенные средства. Но руководители, заинтересованные в рачительном и эффективном использовании имеющихся ресурсов, а не в формальном исполнении бюджета, всегда прибегает к фармакоэкономическим расчетам при планировании. Служба клинической фармакологии, наделенная административными полномочиями, анализирует, применение какой лекарственной технологии будет эффективно и целесообразно, а от применения каких препаратов с недоказанной клинической эффективностью можно отказаться.
Помимо образовательной и научной работы, вы активно занимаетесь популяризацией своей специальности…
Да, мы активно готовим врачей – клинических фармакологов, и не только для Приморского края, но и всего Дальневосточного федерального округа. Кроме того, уделяем много внимания информационным проектам для наших читателей, не имеющих медицинского или фармацевтического образования.
Когда меня спрашивают, счастливый ли я человек, я отвечаю: «Безусловно, да». Ведь что в первую очередь нужно людям, независимо от эпохи или кризиса? Помимо «устойчивого жизнеобеспечения», — это здоровье и образование. Поэтому врачи и учителя всегда будут востребованы, а преподаватель медицинского университета — это «два специалиста в одном».